Selbst internistische Stationen dürfen in einer psychiatrischen Klinik keinen Einblick in den psychiatrischen Verlauf eines Patienten haben. Trotzdem muss ein Arzt etwa bei einem eingelieferten Suchtpatienten zu jeder Tages- und Nachtzeit dessen Vorgeschichte einsehen und notfalls Konsilärzte hinzuziehen können.

Gleichzeitig sind Doppeluntersuchungen und andere ineffektive Abläufe auf dem Weg zum modernen Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus möglichst zu vermeiden oder zumindest zu minimieren. Nur so kann die Patientenversorgung verbessert und die Krankenbehandlung beschleunigt werden.

Das EDV-Team der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Münster hatte unter der Leitung von Manfred Brügge schon selbst ein NT-Server basiertes System entwickelt, mit dem die als Word-Dokumente gespeicherten Anamnesen, Verläufe und Epikrisen aus allen stationären Aufenthalten eines Patienten sofort am Bildschirm eingesehen werden konnten. Diese verzeichnisorientierte Anwendung stieß jedoch an ihre Grenzen, als Brügge plante, nicht nur wie bisher die 60 Ärzte und Psychologen an dem elektronischen Informationsfluss teilhaben zu lassen, sondern auch andere der insgesamt 900 Mitarbeiter mit einzubinden. Dadurch vervielfältigte sich die Zahl der Dokumentarten und jede der rund 25 dort tätigen Berufsgruppen benötigte eine andere Sicht auf die archivierten Dokumente. Für den Sozialdienst sind nun einmal andere Dokumentarten zur Erledigung der anliegenden Aufgaben wichtig als für die Pflegeabteilungen.

Die Westfälische Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Münster ist eine von 13 psychiatrischen Kliniken und Einrichtungen, die unter der Trägerschaft des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe in der Region ein gemeindenahes und differenziertes System der Versorgung psychisch Kranker anbieten. Etwa 4500 Patienten werden jährlich allein in der Klinik in Münster mit ihren 400 Betten behandelt. 30 Gebäude zählt das etwa 500 x 500 m große Grundstück; dazu gibt es noch betreute Wohngruppen im Stadtgebiet. Dies lässt ahnen, wie viel Aufwand es täglich kostet, hier eine Aktenverwaltung in Papierform ordnungsgemäß durchzuführen. Die Intranettechnik hatte man schon 1998 eingeführt; laut EDV-Leiter Manfred Brügge gehört die Klinik in Münster zu den wenigen Krankenhäusern, die schon einen webbasierten Befundserver besitzen. Es gibt rund 300 PCs mit 600 Usern, als Betriebssystem dient NT 4.0 und auf den Servern läuft NT 4.0 und SCO Unix.

Als man sich im März 2000 entschloss, eine elektronische Dokumentenverwaltung einzuführen, fiel die Wahl schließlich auf das Dokumentenmanagement- und Workflowsystem d.3 der d.velop AG (www.d-velop.de), da es unter anderem die hohen Sicherheits- und Datenschutzanforderungen erfüllte. Die Software besitzt ein umfangreiches und sehr genau anpassbares Rechte- und Rollenkonzept, welches nach Meinung des d.velop Produktmanagers Markus Heitkamp die Zugriffe viel feiner steuert als dies in normalen User- Verwaltungen geschieht.

„Wir definieren so genannte Dokumentenklassen. Diese ermöglichen eine virtuelle Sichtweise auf die Dokumente und wirken bei einer Recherche wie ein anwenderbezogener Filter: der betreffende Stationsmitarbeiter bekommt somit beispielsweise nur die Dokumente der Patienten seiner Fachabteilung oder ein Mitarbeiter in der Technik nur die Rechnungen von bestimmten Lieferanten und die nur bis zu einer bestimmten Rechnungssumme zu sehen“, erklärt Heitkamp.

Eingestellt wird dies mit Hilfe von Rollen und den Dokumenten zugewiesenen Attributen. Ein hierfür verantwortlicher Systemadministrator kann die einzelnen Klassen außerdem noch mit anderen kombinieren, um sie so den jeweiligen Aufgaben der Mitarbeiter exakt zuzuordnen. Schon beim ersten Kontakt mit einem Patienten legt das d.3-System ein Aufnahmeformular in einer virtuellen Aktenstruktur ab, die für jede Klinik oder Praxis mit Hilfe eines Aktenplanes hierarchisch frei definiert werden kann. Alle weiteren Dokumente sortiert das System dann automatisch in diese vorhandenen Akten ein. Diese Ordnung beschleunigt die spätere Recherche und erleichtert dem behandelnden Arzt die Prüfung, ob beispielsweise für eine durchzuführende Maßnahme auch alle erforderlichen Unterlagen vorhanden sind.

Offene Strukturen integrieren Kliniksysteme:

Mit seiner offenen Struktur ermöglicht d.3 die Einbindung sämtlicher Klinik- und Leistungsbereiche mit den jeweiligen Anwendungs-Systemen und Dokumentenstrukturen. Dabei unterstützt das System alle gängigen Datenaustauschformate, Schnittstellen und Datenbankstandards aus der Industrie und dem Gesundheitswesen wie Tiff G4, DICOM 3.0, XML, BDT und SQL. Mit der standardisierten dynamischen Schnittstelle HL7 und über die offene API (Application Programming Interface) besteht die Möglichkeit der vollständigen Integration in Krankenhausinformations- (KIS) und Patientenverwaltungssysteme. Das System ist darum laut Anbieter grundsätzlich auf alle namhaften Hardware-, Betriebs- und Datenbanksysteme portierbar und besitzt Schnittstellen zu zahlreichen Applikationen; so wurden Anwendungssysteme wie etwa SAP R/3, SAP R/2, BAAN, MSOFFICE, NAVISION oder LOTUS NOTES in zahlreichen Projekten mit d.velop-Lösungen integriert. Die während eines Patientenaufenthaltes fortlaufend erstellten Dokumente, angefangen von der Buchhaltung bis hin zur Radiologie, stammen oft aus den unterschiedlichsten im Klinikbereich eingesetzten EDV-Systemen. Sie werden nun von d.3 als Tiff-Dateien redundant und revisionssicher archiviert. Dieses neutrale und stabile Rasterformat hat sich quasi als Standard zur Langzeitarchivierung etabliert, weil es unabhängig von den ständigen Versionsänderungen der Softwareprodukte bleibt, so dass Briefe, Listen oder Auswertungen auch nach vielen Jahren noch elektronisch lesbar bleiben. Durch diese Konvertierung in ein einheitliches Format vereinfacht sich auch die Arbeitsweise. Denn zum Betrachten muss ein Mitarbeiter nicht alle unterschiedlichen Erstellungsverfahren beherrschen und die entsprechenden Applikationen auf seinem Arbeitsplatz installiert haben, was bei der reinen Archivierung in Originalformaten erforderlich wäre.

Die Patientenakte wird aus unterschiedlichen Systemen mit Dokumenten gefüllt

Anlage der Digitalen Patientenakte in d.3

Mit dem Ende des Jahres 2000 war die Testphase in dem Münsteraner Krankenhaus abgeschlossen und das System wurde produktiv eingesetzt. „Um Erfahrungen zu sammeln und jederzeit korrigierend eingreifen zu können, haben wir mit einer kleinen Abteilung begonnen“, beschreibt Manfred Brügge die ersten Schritte. Alle vorhandenen Verträge, angefangen vom Lieferanten bis hin zu Zahnarztvertrag, wurden elektronisch erfasst. Bei den Patientenakten entschloss man sich zu einem fließenden Übergang. Seit dem 1. 1. 2001 archiviert das System alle Aufnahmedokumente, Befunde, Epikrisen und Verläufe jedes entlassenen Patienten. Dabei übernimmt die Software auch die jeweiligen Unterlagen aus dem alten System und legt sie als Worddokument und als Rasterformat (TIFF) ab. Die neu erstellten Epikrisen werden dabei ausgedruckt, unterschrieben und anschließend eingescannt, um nun als offizielles Dokument für alle Informationen oder Rückfragen zur Verfügung zu stehen Seit Beginn des Jahres wird auch der gesamte Schriftverkehr in dem Archivsystem abgelegt. Als Speichermedium wird künftig eine Jukebox mit einer Kapazität von 220 GB dienen. Alle neu auszufüllenden Formulare und Schriftstücke greifen heute auf die Patientendaten einer relationalen Datenbank zu. Dies entlastet beim Ausfüllen der Dokumente, denn allein durch die Eingabe der Patientennummer werden Informationen wie Geburtsdatum, Wohnort oder der Name der Krankenkasse automatisch eingelesen. Bei der bisher relativ kurzen Einsatzdauer des Systems in Münster wurden noch nicht alle Bereiche wie etwa das Rechnungswesen oder Einkauf integriert und noch nicht alle Funktionen angewendet. So steht auch noch der Aufbau eines Workflowprozesses zur Unterstützung und Kontrolle notwendiger Aktivitäten bei Aufnahmen, Verlegung oder ärztlicher Entlassung aus. Trotzdem zeigten sich schon bald erste Effizienzsteigerungen bei der täglichen Arbeit. Anfragen von Ärzten, Behörden oder Krankenkassen können heute leichter bearbeitet werden, denn bei diesen Auskunftsersuchen entfallen nun die Gänge in die Papierarchive im Keller.

„Bei fünf bis zehn Anfragen pro Tag und jeweils einer halben Stunde Arbeit machen sich ganz klar die Vorteile des Programms bemerkbar“, rechnet Brügge vor. Außerdem könnten nun Rückfragen ohne Zeitverzögerungen erledigt werden.

Abbildung 2: Neben Papierdokumenten sind auch Röntgen- und CT-Bilder mit einem einheitlichen Viewer aktualisiert.

In Münster fallen aber nicht nur Word-Dokumente an. So liefert das Farbdopplergerät von GE Bilder im Dicom 3.0-Format, einem Standard für medizinische Bilddaten. Diese werden über einen Dicom-Server zwischengespeichert und anschließend an das d.3-System übermittelt, welches sie in der virtuelle Patientenakte ablegt. So können sie nun in der gesamten Klinik mit Hilfe eines Dicom-Viewers am Bildschirm eingesehen werden, die Ausgabe auf einem Thermodrucker wird damit unnötig. Mit dieser kostengünstigen Lösung kommt die Klinik nun in den Genuss der Bildverteilung von DCM-Formaten, was sonst nur durch den Aufbau eines PACS (picture archive communication system) möglich wäre.

„Indem wir d.3 als Bildarchiv einsetzen, sparen wir uns als kleine Einrichtung ein spezielles Radiologieinformationssystem. Gleichzeitig verschaffen wir uns den Einstieg in die Telemedizin“, freut sich EDV-Leiter Manfred Brügge. „Wir können dadurch Bilder über ISDN an zusätzliche Fachleute schicken oder welche von Fremdradiologen in die eigene Ablage zeitnah einbeziehen.“

Darum ist in Münster geplant, weitere bildgebende Modalitäten in d.3 zu integrieren. Röntgen-, EKG- und Labor- Archive will man nun in Münster schrittweise auflösen. So übernimmt das Archivsystem die Ergebnisse der EKG-Geräte direkt als TIFF-Datei. Ähnliches gilt für die Langzeitblutdruckund der Lungenfunktionsmessungen. Auch die Verteilung der Laborbefunde war bisher mit sehr viel Papier und Aufwand verbunden. Nun hilft eine COLDSchnittstelle (Computer Output on Laser- Disk) die validierten Kummulativbefunde aus der Labor- EDV als TIFF zu speichern. Jedes der aus maximal drei Blättern bestehenden Dokumente wird dabei sofort mit dem jeweils gültigen Formular revisionssicher hinterlegt. Zur Zeit fährt man in Münster noch parallel, das heißt

„wir werden auf Papier erst vollständig verzichten, wenn wir uns nach dieser Testphase absolut sicher sind und neue optimale Abläufe gefunden haben“, meint EDV-Leiter Manfred Brügge.

Er will sich bis zum Ende des Jahres Zeit nehmen, um Fragen zu klären wie: „Kann und will man bei der Visite ganz ohne Papier auskommen? Wie und wo wird künftig unterzeichnet?“ Dabei müsse sicherlich hier und da auch von einigen lieb gewonnenen Arbeitsweisen Abschied genommen werden.

Abbildung 3: Patientenakte in der Strukturdarstellung.

EDV-Leiter Manfred Brügge.

Auch für die Kommunikation mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Kliniken bieten sich nun durch die Verabschiedung des Signaturgesetzes im Bundestag neue Wege an.

„Das d.3-System ist darauf vorbereitet, sowohl bei Archivierung wie bei Versendung“, berichtet Produktmanager Markus Heitkamp. „So sind alle Voraussetzungen für die digitale Signatur gegeben und der Einsatz von health-professonals cards systemseitig vorgesehen.“ Mit dieser Chipkarte sei unter anderem gewährleistet, dass vertrauliche Dokumente verschlüsselt versendet und von niemand anderem als dem Empfänger geöffnet werden könnten, „. . . und dieser kann wiederum sicher sein, dass der Inhalt unterwegs nicht manipuliert wurde.“

Zu gegebener Zeit müssten dann diese vorhandenen Möglichkeiten in Münster nur noch umgesetzt werden.

Udo Mathee
Wester Esch 28a
48653 Coesfeld