MDK Reformgesetz 2020 – Die 5 wichtigsten Änderungen im Überblick

Das Gesundheitswesen bewegt sich unter Jens Spahn, Bundesminister für Gesundheit, der versucht, das Gesundheitswesen zu reformieren. Er sorgte für das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, Digitalisierungsgesetz und nun das MDK Reformgesetz, welches im Juli 2019 vom Bundeskabinett als Entwurf verabschiedet wurde.

Der Gesetzentwurf für das MDK Reformgesetz sieht vor, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) organisatorisch von den Krankenkassen zu trennen. Ebenso ist eine einheitliche Prüfung der Krankenhausabrechnung geplant, die Transparenz schaffen soll. Durch das neue MDK Reformgesetz soll der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung zum einen mehr Freiheit erlangen, zum anderen sollen weniger Prüfverfahren von Krankenhausabrechnungen nötig sein.

Wie läuft es bisher in puncto MDK Reformgesetz?

Der MDK trat bisher mit 9.000 Beschäftigten als sozialmedizinischer Beratung- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung auf. Eine der Aufgaben des MDK beinhaltet die Prüfung ausgewählter stationärer Krankenhausleistungen und Abrechnungsfälle. Diese Prüfung erfolgt im Auftrag der Krankenkassen. Das hat bisher dazu geführt, dass der MDK und seine Unabhängigkeit wiederholt in der Kritik standen. Die unterschiedlichen Auffassungen über die Krankenhausabrechnung verursachen ständige Konflikte zwischen Krankenkassen und Kliniken.

Deutschland wird Vorreiten bei digitalen Innovationen

Der MDK soll gewährleisten, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen nach objektiven medizinischen Kriterien aller Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen. Der MDK überprüft dabei mögliche Abrechnungsfehler und führt Qualitätskontrollen durch [1]. Aus diesem Grund wurde im Koalitionsvertrag bereits vereinbart, den MDK zu stärken sowie die Unabhängigkeit zu gewährleisten. Ebenso wurde im Koalitionsvertrag verankert, dass Deutschland im Gesundheitswesen zukünftig ein Vorreiter bei digitalen Innovationen werden soll.

Der MDK ist neutral und unabhängig von den Krankenkassen

„Die Patientinnen und Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass der Medizinische Dienst neutral prüft und handelt. Um effektiv, glaubwürdig und handlungsfähig zu bleiben, wird der Medizinische Dienst daher unabhängig von den Krankenkassen organisiert. Auch bei den Krankenhausabrechnungen sorgen wir für mehr Transparenz. Gezieltere Prüfungen lassen mehr Zeit für eine gute Versorgung.“, erklärt Jens Spahn die Ziele des MDK Reformgesetz [2].

Aber was genau sieht der Gesetzentwurf nun vor?

Die 5 wichtigsten Änderungen des MDK-Reformgesetzes:

1. Der MDK soll eine eigene Körperschaft des öffentlichen Rechts sein

Der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung soll durch das neue MDK Reformgesetz nicht weiter eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen darstellen, sondern zukünftig eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts sein und unter dem Namen „Medizinischer Dienst“ auftreten. Der neue Name soll die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienst unterstreichen [3]. Außerdem soll der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst werden. Personell sollen deswegen in den Verwaltungsräten zukünftig auch Vertreter und Vertreterinnen von Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft sowie der Pflegeberufe vertreten sein. Personen, die hauptamtlich bei den Krankenkassen oder deren Verbänden tätig sind, stehen nicht mehr für die Wahl in den Verwaltungsrat zur Verfügung.

2. Krankenhausabrechnung – Verbesserung der Abrechnungsqualität

Im Auftrag der Krankenkassen überprüft der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung unter anderem die durchgeführten Krankenhausabrechnungen, wodurch eine Vielzahl an Streitigkeiten entstehen. Demnach sind sich Krankenhäuser und der MDK sich uneinig bei der richtigen Behandlungsdauer sowie deren Kodierung und Abrechnung.

Hoher Zuwachs an Prüfungen der Krankenhausabrechnungen und der Pflegeabrechnungen

Aus diesem Grund erstellte der MDK 2018 rund 5,7 Millionen sozialmedizinische Stellungnahmen und Gutachten für die gesetzlichen Krankenversicherungen und zudem rund 2,5 Millionen Gutachten für die Pflegeversicherung. Am meisten Zuwachs haben dabei die Krankenhausabrechnungsprüfungen und die Pflegebegutachtung bekommen. Mit anderen Worten, im Jahr 2017 hat der MDK 2,3 Millionen Krankenhausabrechnungen bundesweit geprüft, also rund 12,6 Prozent mehr als im Vorjahr 2016. Im Jahr 2018 beantwortete der MDK bundesweit mehr als 1,1 Millionen Mal Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, 626.000 Fragen zu Themen der Vorsorge und Rehabilitation, rund 316.000 Fragen zu Hilfsmitteln und 340.000 Fragen zu ambulanten Leistungen [4].

Der Geschäftsführer des MDS Dr. Peter Pick nimmt dazu Stellung

„Die Zahl der vom MDK im Auftrag der Krankenkassen geprüften Krankenhausrechnungen ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Der Anteil der beanstandeten Rechnungen liegt bundesweit seit Jahren konstant auf einem hohen Niveau. Die MDK stellen fest, dass nach wie vor jede zweite geprüfte Krankenhausrechnung fehlerhaft ist. Daher brauchen wir bessere Anreize für korrekte Abrechnungen der Krankenhäuser. Die heutigen Fehlanreize bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen lassen sich nicht durch noch mehr Prüfungen beseitigen. Der Gesetzgeber ist gefordert, das Abrechnungs- und Prüfsystem so zu verändern, dass die Anzahl fehlerhafter Abrechnungen reduziert und damit die Prüfaufwände verringert werden.“ [5]

Und jetzt?

Die Krankenhäuser werden durch die Einführung des MDK Reformgesetzes zukünftig an ihrer Abrechnungsqualität gemessen. Daraus lässt sich der Umfang der Prüfung bestimmen. Dazu erhält jedes Krankenhaus seit 2020 eine maximale Prüfquote von 10 Prozent, wonach sich der Prüfungsumfang richtet. Dementsprechend fallen bei Kliniken mit einer hohen Quote an korrekten Abrechnungen seltener Prüfungen an. Krankenhäuser mit einer hohen Quote an fehlerhaften Abrechnungen erhalten andersherum häufiger eine Prüfung. Die untenstehende Tabelle verdeutlicht die Prüfquote je Krankenhaus, gemessen am Anteil der korrekten Abrechnungen. Ebenso sind Strafen zuzüglich zur Differenz aus fehlerhaftem und richtigem Rechnungsbetrag zu zahlen, die in der Spalte Sanktionen stehen. [6] [7]

---

Anteil korrekter Abrechnungen	Daraus resultierende Prüfquote	Sanktionen (ausgehend vom Differenzbetrag)
> 60%	bis zu 5%	–
40% – 60%	bis zu 10%	25%
<40%	bis zu 15%	50%

---

Diese Maßnahmen sollen folglich Konflikte zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen minimieren. Darüber hinaus soll in Fällen von Streitigkeiten ein Schlichtungsausschuss auf Bundesebene unterstützen.

3. Behandlungsfehlerprüfung des MDK wird 2020 Pflicht

In den vergangenen Jahren sind die Behandlungsfehlergutachten durch den MDK gestiegen. Hat der MDK im Jahr 2009 noch 10.300 Fälle geprüft, so prüfte er in 2018 schon 14.100 Fälle. Die Grafik des MDS zeigt die Anzahl der erstellten Behandlungsfehlergutachten von 2009 bis 2018.

Von den in 2018 geprüften Fällen wurde lediglich bei 75,3 Prozent der Vorwurf nicht bestätigt. Bei circa jedem vierten Fall konnte sogar ein Behandlungsfehler mit Schaden festgestellt werden. In jedem fünften Fall wurde sogar ein Schaden durch den Behandlungsfehler nachgewiesen [8].

Behandlungsfehler sind vermeidbar

„Unsere Bilanz fällt ernüchternd aus: Wir sehen immer wieder die gleichen Fehler und zwar auch solche, die nie passieren dürften, weil sie gut zu vermeiden wären – vom im Körper vergessenen Tupfer bis hin zu Verwechslungen von Patienten und falschen Eingriffen“ kommentiert der leitende Arzt und stellvertretender Geschäftsführer des MDS, Dr. Stefan Gronemeyer die Ergebnisse [9].

MDK-Reformgesetz stärkt Rechte der Versicherten

Durch das MDK Reformgesetz sollen die Rechte der Versicherten gestärkt werden. Aktuell ist es so, dass die Krankenkassen die Möglichkeit haben, eine Behandlungsfehlerprüfung durch den MDK durchführen zu lassen, aber nicht in der Pflicht stehen, dies zu tun. Das hat sich seit dem 01.01.2020 geändert, so heißt es zu § 275 Absatz 3 MDK Reformgesetz:

„Bisher war es in diesen Fällen den Krankenkassen freigestellt, ob sie eine Prüfung durch den MD veranlassten oder nicht, sodass eine ablehnende Leistungsentscheidung mit der Begründung mangelnder medizinischer Erforderlichkeit ohne unabhängige fachliche Beurteilung möglich war. Durch die Neuregelung ist der MD in diesen Fällen zwingend einzuschalten, wenn eine Krankenkasse auf seine vorherige Beteiligung verzichtet hat und dem gegen die ablehnende Leistungsentscheidung erhobenen Widerspruch nicht abhelfen will.“ [10] [11]

4. Transparenz schaffen

Das MDK Reformgesetz versucht über verschiedene Maßnahmen zudem mehr Transparenz zu schaffen. Zum einen bestimmen weitere Inhalte des Gesetzentwurfs, dass ein bundesweiter statistischer Überblick über das Abrechnung- und Prüfgeschehen erstellt wird. Dies hilft Krankenkassen und Krankenhäusern gleichermaßen. Insbesondere veröffentlicht die Statistik die Prüfquoten, die Prüfanlässe und die Prüfergebnisse, wodurch das Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparent wird.

Auch Live-Übertragung der öffentlichen Sitzungen des Bundesausschusses sollen Transparenz schaffen. Die öffentlichen Sitzungen gilt es live im Internet zu übertragen sowie in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung zu stellen. [12]

5. Digitale Verfahren halten Einzug

Zudem schreitet die Digitalisierung weiter voran, indem sich die Krankenversicherung durch Studierende weiterentwickelt und modernisiert. In diesem Zusammenhang wird ein elektronisches Meldeverfahren zwischen Hochschulen und Krankenkassen eingeführt.

Außerdem sieht das neue MDK Reformgesetz bei der Übermittlung von Unterlagen und Daten einen weiteren digitalen Aspekt. So muss ab 2021 die Übermittlung von Unterlagen und Daten ausschließlich in elektronischer Form erfolgen.

Das Fazit zum MDK Reformgesetz

Zusammenfassend sieht der Gesetzentwurf verschiedene Maßnahmen für das Gesundheitswesen vor. Speziell die organisatorische Neu-Strukturierung des MDK’s sowie die neue Überprüfung der Krankenhausabrechnung bringen die größten Änderungen mit sich. Jedoch hat das Gesundheitsministerium auch die voranschreitende Digitalisierung auf dem Schirm. Dementsprechend tragen Maßnahmen des MDK Reformgesetz, wie elektronische Meldeverfahren zwischen Hochschulen und Krankenhäusern, Live-Übertragung der Bundesausschusssitzungen sowie Daten- und Informationsübermittlung auf elektronischem Weg zwischen den Krankenhäusern und dem Medizinischen Dienst ab 2021, zur Digitalisierung des Gesundheitswesens bei.

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens erleichtert die Zusammenarbeit zwischen MD und Krankenkassen

Auch die Pflicht des MDK in bestimmten Fällen eine Behandlungsfehlerprüfung durchzuführen, hat Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. So können Krankenhäuser ggfs. mit mehr Prüfungen der Angemessenheit von stationären Behandlungen rechnen. Um auch diesen Anfragen gerecht zu werden und selbst mit digitalem Beispiel voran zu gehen ist eine elektronische Patientenakte hilfreich. Vor allem die Funktion des reibungslosen MDK Akten-Exports ist dabei wichtig. Denn so können benötigte Dokumente aus der Akte in einem automatisierten Ablauf zusammengestellt, präsentiert und in digitaler Form weitergeleitet werden. Sie wollen die weiteren Vorteile von einer digitalen Patientenakten kennen lernen? Fordern Sie ganz einfach eine kostenlose Demo unserer Software an.