Die SIS in der Pflege (strukturierte Informationssammlung) ist ein Instrument der Entbürokratisierung. Pflegedokumentation ist wichtig, um das Vorgehen zu begründen und nachvollziehbar zu machen. Die SIS ist ein wichtiges Tool, um Pflegebedürftige individuell zu betrachten und sie selbst einzubeziehen. Wie es zur Einführung der SIS Pflegedokumentation kam, wie sie strukturiert ist und wie du dem Zettelchaos durch Digitalisierung entgegenwirken kannst, erfährst du in diesem Beitrag.
SIS löst ABEDL ab
Die SIS in der Pflege ist der Nachfolger des ABEDL-Systems. In den 80er/90er-Jahren entwickelte die Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel das ABEDL-System. Die Abkürzung ABEDL steht für „Aktivitäten, soziale Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens“. Die „sozialen Beziehungen“ wurden dem System erst Ende der 90er-Jahre hinzugefügt. Zuvor lautete die Abkürzung AEDL. Die Abkürzung wurde dann im Nachgang um das „B“ erweitert.
Das ABEDL-System umfasst ganze 13 Kategorien und wurde vom Pflegepersonal als zu umfangreich, bürokratisch und ineffizient empfunden. Um das Konzept zu vereinfachen und gleichzeitig ein vollständiges und vor allem individuelles Bild der zu pflegenden Person zu erhalten, wurde dieses System durch die SIS abgelöst. Nachdem man das neue Konzept in der Praxis erfolgreich getestet und als umsetzbar befunden hatte, führte man es 2015 bundesweit ein.
Was ist die SIS Pflegedokumentation?
Man verwendet eine Pflegedokumentation im Allgemeinen, um Behandlungs- und Pflegeschritte festzuhalten und ein nachvollziehbares Vorgehen sicherzustellen. Zu Beginn ermittelt man den Ist-Zustand des Pflegebedürftigen. Anschließend dokumentiert man, welche Schritte unternommen wurden, um den Zustand zu verbessern und die Heilung zu unterstützen. Außerdem kann die Dokumentation dazu dienen, die Lebensgewohnheiten und Wünsche der pflegebedürftigen Person zu berücksichtigen.
Definition SIS in der Pflege
Die SIS ist ein Instrument zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation. Sie ermöglicht die ganzheitliche Sichtweise auf den Pflegebedarf einer Person, indem sie Selbsteinschätzung und fachliche Einschätzung kombiniert. Die SIS kann in der stationären, ambulanten, Tages- und Kurzzeitpflege eingesetzt werden.
SIS als erstes Element eines 4-stufigen Pflegeprozesses
Die strukturierte Informationssammlung bildet das erste Element eines 4-stufigen Pflegeprozesses. Das übergeordnete Ziel: Eine Pflegeplanerstellung, die individuelle Bedürfnisse bestmöglich abdeckt. Der 4-stufige Pflegeprozess sieht folgend aus:
- Strukturierte Informationssammlung (SIS)
- Individuelle Maßnahmen, die sich aus der SIS ableiten lassen
- Berichteblatt mit Augenmerk auf die Abweichung vom Maßnahmenplan
- Evaluation durch Fragestellungen aus der SIS
Strukturierte Informationssammlung
Zunächst sammelt man Informationen über die zu pflegende Person innerhalb eines offenen Gesprächs. Die Angaben können nach dem Bundesministerium für Gesundheit in fünf (bzw. 6) Themenfelder untergliedert werden. Diese sehen folgend aus:
- Kognition und Kommunikation
- Mobilität und Bewegung
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
- Selbstversorgung
- Leben in sozialen Beziehungen
- (Haushaltsführung bzw. Wohnen/Häuslichkeit)
Für eine SIS, die auf die ambulante Pflege abzielt, kann ein sechster Punkt „Haushaltsführung“ hinzugefügt werden. Zielt die SIS auf eine stationäre Betreuung ab, ergänzt man das Themenfeld „Wohnen/Häuslichkeit“.
Pflegebedürftige werden zu einem offenen Gespräch eingeladen
Die SIS Pflegedokumentation wird anhand eines Gesprächs mit der pflegebedürftigen Person ermittelt. Wichtig sind offene Fragen, die sich nicht nur mit „ja“ oder „nein“ beantworten lassen, beispielsweise „wie fühlen Sie sich gerade?“. Es handelt sich zunächst um eine Selbsteinschätzung der pflegebedürftigen Person. Das Ziel des Gesprächs ist es, eine gute Dokumentation inkl. tiefgehender Informationen des Ist-Zustands anzufertigen. Typischerweise wird die SIS in der Pflege innerhalb eines Erst- bzw. Aufnahmegesprächs gemacht.
Anhand der Informationssammlung (Selbsteinschätzung gepaart mit fachlicher Einschätzung) kann eine Analyse durchgeführt und eine Risikomatrix erstellt werden. Auf deren Basis werden individuelle Pflegemaßnahmen und Handlungsbedarfe abgeleitet. Beispielsweise gibt Punkt 2. „Mobilität und Bewegung“ Aufschluss darüber, wie hoch die Sturzgefahr ist.
Der Aufbau der SIS in der Pflege
Das Gespräch zwischen Pfleger und Pflegebedürftigem wird in schriftlicher Form dokumentiert. Die Dokumentation kann folgend aussehen:
- Feld A: Die wichtigsten (Stamm)Daten wie Name, Datum und ob es sich um ein Erst- oder Folgegespräch handelt, werden festgehalten.
- Feld B: Die Selbsteinschätzung des Pflegebedürftigen wird anhand eines offenen Gesprächs eingeholt. Bei der Dokumentation ist es wichtig, zu zitieren oder zumindest den Wortlaut zu verschriftlichen. Hier kann die pflegebedürftige Person ihre Gewohnheiten, Fähigkeiten sowie Wünsche äußern.
- Feld C1: Hier wird die fachliche Einschätzung der Pflegekraft niedergeschrieben, diese orientiert sich an den 6 SIS-Themenbereichen.
- Feld C2: Jetzt erstellt man eine Risikomatrix, die die Informationen der Selbsteinschätzung sowie der fachlichen Einschätzung enthält (Felder B und C1). Die Risikomatrix umfasst die folgenden Themen: Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung.
Dokumente strukturiert und digital verwalten
Neben der strukturierten Pflegedokumentation ist ebenfalls eine organisierte Ablage von Dokumenten wichtig. Dokumentenmanagement-Systeme (kurz DMS) können Abhilfe schaffen. Die SIS Pflegedokumentation sowie weitere personenbezogene Dokumente können dort revisionssicher und strukturiert abgelegt werden. Dazu bietet sich die automatische Einsortierung in Klienten-, Bewohner- bzw. Patientenakten an. Dabei ist egal, ob die Pflegedokumentation handschriftlich auf Papier oder bereits als digitales Dokument vorliegt. Denn man kann auch analoge Dokumente problemlos als Scan in die digitale Welt überführen.
Man kann die SIS Pflegedokumentation allerdings auch direkt digital erstellen. Das geht beispielsweise mit dem d.velop process studio. Das d.velop process studio bietet die Möglichkeit Formulare, ohne Programmierkenntnisse, zu erstellen. Man kann den SIS Bogen gleichermaßen inklusive der verschiedenen Farben und der Risikomatrix abbilden. Nach Ausfüllen des Bogens wird daraus ein PDF generiert, welches automatisiert in die jeweilige Klientenakte geschoben wird.
Die unten stehende Grafik zeigt exemplarisch, wie der SIS Bogen digital und mobil aussehen könnte.
Der große Vorteil von Dokumentenmanagement-Systemen: Die Volltextsuche vereinfacht das Suchen und Finden von Dokumenten und enthaltenen Angaben. Man kann Kollegen:innen benötigte Informationen kurzfristig und einfach zur Verfügung stellen.
SIS Pflege: Digitalisierung schafft mehr Zeit fürs Wesentliche!
Fazit SIS in der Pflege
Die strukturierte Informationssammlung (SIS) dient der Entbürokratisierung und ist der erste Schritt eines 4-stufigen Pflegeprozesses. Die zu pflegende Person steht im Mittelpunkt, soll individuell betrachtet und ein Teil der Pflegeplanung werden. Digitalisierung in der Pflege kann durch eine elektronische SIS vorangetrieben werden. Die digitale SIS ist eine Möglichkeit dem Zettelchaos entgegenzuwirken und neben der vereinfachten Erhebung eine organisierte Ablage zu gewährleisten.